卫生健康日 医咖说丨高能预警 远离“糖肾”
11月14日是第15个“联合国糖尿病日”，今年的宣传主题是“人人享有糖尿病健康管理”。
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。长期的高血糖状态对人体的心、脑、肾、周围神经和血管、眼睛、脚等各种脏器产生极大的损害，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。
而糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，约有20%～40%糖尿病患者合并糖尿病肾病,并且糖尿病肾病对社会危害巨大：
1.随着糖尿病患病率的急剧增加，糖尿病肾病已成为终末期肾病（ESRD）的首要病因：糖尿病肾病导致的终末期肾病患病人数由2000年的375.8每百万人升至2015年的1016每百万人；
2.一旦出现白蛋白尿和肾功能受损，患者的心血管事件发生风险显著上升；
3.一旦出现白蛋白尿和肾功能受损，患者10年累积死亡率高达54.6%；
4.给国家和家庭造成极大经济负担:合并糖尿病肾病和未合并糖尿病肾病患者比较，平均每年直接医疗花费分别为2945和1806美元，一旦发展到终末期肾病，每年的直接经济费用更是高达6500美元！给家庭和社会造成沉重的负担。
不过糖尿病肾病并非不可防不可治！其目前面临的最大挑战是缺乏早期有效诊断手段。微量白蛋白尿是临床广泛采用的早期诊断依据，但其灵敏性和特异性均不够理想。而且一旦出现白蛋白尿，即使经过积极治疗，10年之内也仅20-25%患者尿蛋白可以转为正常。因此，有效预防糖尿病肾病的发生发展有重要意义。
今天，我们请到了天津医科大学朱宪彝纪念医院常宝成教授，讲一讲糖尿病肾病早期诊断的最新研究成果。
科学助力糖尿病肾病诊治
糖尿病肾病的发病机制较为复杂，其发生发展与多重危险因素长期综合作用有关。目前包括白蛋白尿在内的任何一个早期诊断标志物，都难以反映糖尿病肾病的全部病理生理变化，因此用于临床早期诊断的局限性都不可避免。
但如果能针对糖尿病肾病发病的多种危险因素进行综合分析，以期能更早期发现糖尿病肾病的高危患者，并及时进行针对性干预，就可以达到减少糖尿病肾病发病的目的。
基于这种思路，我和团队在大样本研究基础上，应用荟萃分析及系统评价方法，成功建立了具有高预警性及适宜临床推广使用的“糖尿病肾病患病风险预测模型”。
经过反复对比分析，共筛选出糖尿病肾病发病的9大危险因素，包括年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、糖尿病视网膜病变、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）和尿白蛋白与肌酐比（UACR），结合临床实践指南，建立了糖尿病肾脏病发病风险预测模型，该方法简便易行，可实现一分钟预测糖尿病肾病风险，及时为糖友们敲响警钟。
糖友可以扫码识别小程序，填写问卷了解自己患糖尿病肾病的风险
模型可计算出风险指数，指数大于16分者被划分为糖尿病肾病的高危人群，其未来发生糖尿病肾病的风险将增加9倍以上，经过验证，指数越高者，未来患糖尿病肾病的风险也越高，指数在27分以上者，其未来的发病风险将增加46倍以上。
及时干预 远离“糖肾”
通过模型预测，对于被划定为糖尿病肾病高危的人群，可以及时制定干预方案，并对危险因素指标进行积极控制，使这些高危人群的患病风险在短时间降低，以避免其未来发展为糖尿病肾病。
曾经我们接诊过一名患者，女性，67岁，2型糖尿病病史10年，无吸烟史，检查发现：血压150/80mmHg，体重66kg，身高160cm（计算得到体重指数=25.8kg/m2）；眼底镜检查提示非增殖期糖尿病视网膜病变；生化检查：糖化血红蛋白7.5%，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，尿白蛋白与肌酐比24.00mg/g。将这些数据带入到上文提到的模型中，得到该患者糖尿病肾病的风险指数是24分，大于16分的预警值，被视为糖尿病肾病的高危人群。根据模型分析原因，该患者的风险主要是来源于血压、体重、糖化血红蛋白及血脂等指标均未达到理想标准，因此，我们建议她进一步合理饮食并加强运动以控制超重的体重，同时在医生指导下，进一步优化降糖、降压、降脂。经过6个月的治疗，患者的血压降到130/70mmHg，体重降到61kg（计算得到体重指数=23.8 kg/m2）；糖化血红蛋白6.6%，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，尿白蛋白与肌酐比18.00mg/g。糖尿病肾病的风险指数也从原来的24分降低到13.5分，患病风险也相应地由高危变为低危。通过这样的动态监测和及时干预，达到了预防糖尿病肾病的目的。
医咖介绍
常宝成
医学博士，主任医师、教授，博士生导师，天津医科大学朱宪彝纪念医院副院长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委，天津中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员。
留学日本京都大学，中华内分泌代谢杂志、中华糖尿病杂志、《Diabetes》《Obesity and Metabolism》《Journal of Endocrinology》等杂志编委、审稿人，主持包括国家自然科学基金、天津市慢病重大专项等课题11项，国家自然基金委、科技部慢病重大项目等评审专家，在《Diabetes care》等国内外期刊发表论著100余篇，主编参编著作等11部，2次荣获天津市科技进步二等奖，获天津市优秀科技工作者、天津市津门医学英才、天津名医等称号。
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医学与人文
在今年的“联合国糖尿病日”来临之际，先让我们看一组令人触目惊心的数字。
2014年的统计显示，全世界共有4.22亿成年人罹患糖尿病，大多数生活在发展中国家；
自1980年以来，糖尿病患者人数已经翻了两番，预计到本世纪结束时将超过5亿；
从2000年到2019年，全球糖尿病死亡人数增加了70%；
糖尿病是10大死因中男性死亡人数增幅最大的原因，自2000年以来增加了80%；
糖尿病是失明、肾衰竭、心脏病发作、中风和下肢截肢的主要病因。糖尿病患者的下肢截肢率为正常人的10到20倍；
二分之一的成年2型糖尿病患者不知道自己的病情。
艺术家通过绘画诠释糖尿病人的疾苦（Ana Muñoz）
导致糖尿病全球数量激增的重要因素就是超重和肥胖症。看到这里时，我们自嘲为“吃货”或“干饭人”的笑容是否会逐渐消失了呢？其实，全球应对糖尿病的大规模流行已经迫在眉睫。2006年12月20日第61届联合国大会通过了关于“世界糖尿病日”的第61/225号联合国决议。这是联合国成立以来第一次就非传染性疾病作出的联合国决议。“决议”确定从2007年起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，旨在将防治糖尿病的战略从专业和学术层面提升为各国政府和社会各界的行为。
蓝环是联合国糖尿病日的徽标。圆环代表跨越不同文化，象征着生命与健康；蓝色代表天空，团结所有国家，而且蓝色也是联合国国旗的颜色。蓝环标志着全球糖尿病相关团体应团结起来，共同应对糖尿病的大规模流行。
糖尿病同样是一种古老的疾病，古代医生虽然积累了关于糖尿病的相关知识，但是却不能对这种疾病的本质有科学的认知。直到1869年，德国的病理学家保罗·朗格汉斯发现了具有内分泌作用的胰腺细胞群。后来，这些不规则的细胞群即以他命名，被称为朗格汉斯岛，又称为“胰岛”。1899年，斯特拉斯堡大学的约瑟夫·冯梅林和奥斯卡·闵科夫斯基在移除狗的胰腺后出现糖尿病，从而确定了胰腺和糖尿病之间的关系。
在公元前1552年的古埃及，医生也发现了一些人多食多尿同时烦渴的症状，而且注意到尿液会吸引蚂蚁，但他们说不出原因。当时医生推荐的治疗方法是完全天然的：玫瑰油、蛇肉冻、切碎的红珊瑚、甜杏仁，甚至用了牛奶煮熟的山羊粪！上图这幅纸莎草纸中，一名病人正在大量饮水，说明存在烦渴的症状。
左：保罗·朗格汉斯（Paul Langerhans，1847－1888）
中：奥斯卡·闵科夫斯基(Oskar Minkowski，1858-1931)
右：约瑟夫·冯梅林(Joseph von Mering，1849-1908)
时间到了100年前，发现胰岛素的历史时刻终于到来了。加拿大医生班廷下决心要分离出胰岛内分泌物。于是，在1921年那个炎热的夏天，他和一名医学生贝斯特在经历无数次失败之后，终于萃取出了有活性的胰岛素。
左为查尔斯·贝斯特（Charles Best ，1899～1978)，右为弗里德里克· 班廷（Frederick Grant，1891-1941），中间是编号为410的实验用狗。他们先去除狗的胰腺后，让狗患上糖尿病，然后给狗注射来自健康狗的胰岛提取物，从而证明了这种提取物可以逆转糖尿病。他们当时突破的喜悦难以言表，立即留下了这张定格历史的著名照片。
班廷和同事的成就获得了迅速的认可，他于1923年获得了诺贝尔生理学或医学奖。发现胰岛素的过程非常精彩，传记性电影《共同的荣誉（Glory Enough for All (1988)》再现了这一过程。
为了纪念班廷的贡献，世界卫生组织和国际糖尿病联盟在1991年将班廷的生日11月14日定为世界糖尿病日。值得一提的是，班廷还是一位非常有成就的画家。科学与艺术的成就如此集中在一个人身上，或许不是一种巧合，这可能为我们在教育中探索“培养什么人”和“怎样培养人”的时代命题带来深刻的启迪。
班廷画作两幅
医学人文学院 唐 健
供稿丨医政医管处
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