天津医科大学眼科医院、眼视光学院
校友会入会申请表
我申请加入天津医科大学眼科医院眼视光学院校友会，我将遵守校友会《章程》，积极参加校友会活动。
签字 日期
姓名
性别
出生
年月
相片
籍贯
最高学历
（学位）
专业
在院学习或进修时间
手机号码
工作单位
职务
（职称）
通讯地址
电子邮箱
曾获奖励
和担任社会职务
本人申请
签名：
理事会意见
填好发回邮箱：tmuehxyh@163.com
