天津医科大学护理学院臧小英/张晓楠团队聚焦老年慢性病管理领域，秉承“需求牵引、技术驱动”的核心理念，长期致力于心血管疾病患者及其照顾者的二元健康管理体系创新。团队主持国家自然科学基金青年项目（编号：72304206）与教育部社会科学司一般项目（编号：23YJAZH189），核心工作涵盖慢性病健康前驱因素的多维度解析与循证导向的智能化疾病管理创新模式探索。

一、健康前驱因素的多维度解析

研究团队基于群组多轨迹建模技术，首次系统揭示了慢性心衰患者出院后症状动态演变轨迹（图1）及其照顾者心理压力变化规律（图2），为出院后患者-照顾者二元症状的精准干预提供了科学依据。进一步研究发现，慢性心衰患者与照顾者在二元健康（如共同负担、心理韧性）中存在显著的双向交互作用，从理论层面论证了同步干预的必要性。相关成果发表于《BMC Nursing》（JCR Q1，IF=3.5）、《European Journal of Cardiovascular Nursing》（JCR Q1，IF=3.2）等国际权威期刊。

团队深度整合中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）及美国国家健康与营养调查（NHANES）等大型队列数据，取得突破性进展：首次阐明中国老年人社会参与度与工具性日常活动能力的动态演变规律及其影响因素，并揭示了早年营养缺乏对老年健康的长期影响等。相关研究发表于《Preventive Medicine》（JCR Q1，IF=4.3）、《BMC Geriatrics》（JCR Q2，IF=4.1）及《Quality of Life Research》（JCR Q1，IF=4.4）等高水平期刊。

图1 心衰患者症状多轨迹模型

图2 心衰照顾者症状多轨迹模型

二、循证导向的智能化疾病管理模式创新

基于前期研究成果，团队自主研发两大创新干预体系：

1.居家在线FOCUS项目：通过远程交流和个性化指导，实现患者-照顾者协同管理；

2.心衰患者自主支持干预计划（HF-ASIP）：结合智能终端与循证策略，激发患者的自主性动机，提升其自我管理能力。

经多中心随机对照试验（RCT）验证，上述方案显著改善患者自我管理能力、照顾者心理负担及二元应对效能。研究成果发表于《EClinicalMedicine》（JCR Q1，IF=9.9）与《Quality of Life Research》（JCR Q1，IF=4.4）等核心期刊，为慢性心衰的智能化管理提供了标准化解决方案。

该团队的研究不仅为慢性病管理提供了创新解决方案，更通过“科研-实践-政策”的全链条联动，为我国老龄化社会健康治理注入新动能，不断推动着该领域的创新发展，为助力健康中国建设持续贡献着智慧和力量。