患者女，70岁。因反复发作头昏、出汗伴视物模糊两年入院。患者2004 年4 月因腹泻至某医院输液治疗时出现头昏、出汗、视物不清，当时查血糖2.1mmol/l，予50%葡萄糖静推后症状缓解。以后上述症状反复发作，多在空腹、下一次餐前出现，查血糖均低于正常范围，进食、喝糖水后症状可缓解。无多饮、多尿，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗。入院前三月症状加重，发作频繁，一天发作1-2 次。入院前一天曾出现晕厥，查血糖1.8mmol/l，至附近医院静推50%葡萄糖后意识恢复。门诊以“低血糖待查”收入院。既往：阑尾切除术史，重症肝炎史（已愈），慢性腹痛腹泻史三十年，近一年症状缓解。
入院时体检：T36℃ P65次/分R 20bpm Bp 105/55mmHg， 神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，心界不大，HR65bpm，律齐，未问及明显杂音，腹平软，剑突下、脐周、右下腹轻压痛，无反跳痛，神经系统检查无异常。
入院后检查：
血常规：Hg 102g/L, 尿、粪常规、肝肾功能、血电解质、血脂正常。甲状腺功能：
日期 | FT3(2.63-5.7pmol/l) | FT4(9.01-19.05pmol/l) | TSH(0.35-5.5mIU/L) |
18/10 | 3.96 | 10.07 | 1.39 |
1/11 | 3.58 | 8.7↓ | 2.45 |
17/11 | 4.12 | 11.11 | 1.1329 |
其他：24h 尿皮质醇正常，血皮质醇4AM 207.5ug/L 0AM 87.2 ug/L 4PM 160.6 ug/L (30.9-166.6 ug/L) 8AM 165.1 ug/L (43-224 ug/L)
性激素全套：正常。
肿瘤标志物阴性。
补体抗体阴性。
ENA 全套阴性。
血糖、胰岛素、C 肽、生长激素：
| 血糖 mmol/l | 胰岛素 uIU/ml | IGI/G | C 肽 ng/ml | 生长激素 ng/ml |
24/10 | 2.7 | 12.3 | | | 0.01 |
| 3.1 | 28.6 | 0.51 | | 0.01 |
25/10 | 2.5 | 10.2 | 0.23 | | 0.01 |
2/11 | 2.3 | 24.6 | 0.59 | 1.77 | 0.01 |
| 2.9 | 30.2 | 0.58 | 1.77 | 3.21 |
12/11 | 5.2 | 23.04 | 0.25 | 2.00 | |
13/11 | 4.1 | 21.24 | 0.29 | 2.36 | |
B 超：肝囊肿，肝右叶稍强回声小病灶，考虑肝纤维化或小血管瘤可能，胰腺、输尿管、子宫卵巢未见异常，双肾小结石。心电图正常。
胰腺CT 平扫加增强：肝多发小囊肿，肝右叶后小低密度灶，胰腺未见异常。
垂体MR 平扫加增强：垂体体积偏小（空泡蝶鞍）
头颅TCD：脑动脉硬化、左侧大脑后动脉及椎基底动脉呈收缩状态，左侧大脑前动脉及颈内动脉分叉处轻中度狭窄。
胰岛素分泌过多常见于胰岛素瘤或胰岛细胞增生症。该患者经过胰腺CT、MRI未发现肿瘤征象。为进一步确诊进行了胰岛素、C 肽的测定。患者低血糖发作时，反复测定血浆葡萄糖、胰岛素和C 肽浓度， 其低血糖发作时胰岛素为10.2-30.2uIU/ml，胰岛素释放指数（IGI/G）为0.23-0.59。其中三次低血糖发作时胰岛素释放指数>0.4，一次<0.4。因此胰岛细胞增生或胰岛素瘤不能完全排除，但由于缺乏影像学支持，患者亦不能接受剖腹探查，因此确诊困难。由于患者胰岛素分泌水平介于正常和异常之间，因此升糖激素分泌低下导致的低血糖不能排除。我们检测了升糖激素水平，甲状腺功能除一次提示FT4 偏低外余均正常，血皮质醇分泌正常偏高，尿皮质醇正常。在其低血糖发作时多次检测了生长激素水平，相当于胰岛素低血糖兴奋试验，发现低血糖时生长激素均处于极低水平，仅一次为3.21ng/ml，未超过5ng/ml，说明低血糖不能有效刺激生长激素分泌，患者存在严重生长激素储备不足。垂体MRI 提示空泡蝶鞍，垂体体积偏小。综合上述情况，我们重点考虑生长激素缺乏导致的低血糖，胰岛素瘤或胰岛细胞增生待排。经过生长激素睡前皮下注射，空腹血糖明显改善，稳定在4.1-6.3mmol/l 之间。根据血糖调整生长激素注射剂量，发现生长激素睡前注射1.5u 可保持空腹血糖正常，剂量超过1.5u 后血糖有升高趋势，而剂量低于1.5u 时空腹血糖低于3.9mmol/l，出现低血糖症状。
体会：截至本例患者报到时，经检索中国期刊网、维普和万方数据库，未报道过一例成人生长激素缺乏导致的低血糖。但是在患者低血糖时进行生长激素测定，多次均小于3ng/L。此外，患者补充生长激素后血糖恢复正常；停用生长激素后低血糖出现，因此其生长激素缺乏和低血糖发作之间的关系应该是肯定的。（该病例整理后发表论文：成人生长激素缺乏致低血糖一例. 临床内科杂志,2008,25(1):67-68）
危重症患者疾病讨论
患者吴**，男，56 岁。住院号：1178470.
入院诊断：1.腹痛待查：胃十二指肠溃疡？急性胃肠炎？2.2 型糖尿病
出院诊断：1.2 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变 2.十二指肠球部溃疡 3.低血容量性休克
住院经过：患者因突发腹痛、呕吐15 小时入住消化内科。既往：糖尿病史10 年。入院时查体：BP 107/64mmHg，P 92bpm，T 36℃，P 20bpm。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR 92bpm，律齐，各瓣膜区无明显杂音。腹肌紧张，上腹部压痛，以剑突下为重，反跳痛（±）。腹部未触及明显包块。双肾区无叩痛，双下肢不肿。入院后（20/10）查：血常规：WBC 21.64G/L，NE 19.6G/L，NE% 90.7%。肝功：正常。TP:46.4g/l,，ALB 25g/l 。肾功：BUN 14.41mmol/l，CR 155.3umol/l，UA 696.2umol/l。血电解质：Na 134mmol/l，K 4.7mmol/l，Cl 105mmol/l，Ca 1.95mmol/l，P 1.51mmol/l，Mg 1.04mmol/l。TCO2：7.0mmol/l。血糖：13.69mmol/l。尿常规：潜血1+，蛋白1+，酮体3+。血气分析：PH7.163， pCO2 22.2mmHg，pO2 148mmHg。HCO3 10.1mmol/l，Base -19.6mmol/l.。淀粉酶：326u/l.HbA1c 13.9。血脂：T-chol 3.42mmol/，TG 0.61mmol/l，LDL-c 1.43mmol/l。
入院后出现意识模糊，查BP 75/40mmHg，HR 60bpm，RBG 32mmol/l。给予补液、升压（多巴胺）治疗后转入内分泌科。转科后查胸片无异常。CT：胰腺大小、形态、密度未见明显异常。胃镜：十二指肠球部溃疡A 期。尿素酶试验（+）。眼底照相：双侧眼底可见少许黄白色渗出。彩超：左室舒张功能减低。双下肢血管B 超：左侧股总静脉瓣功能不全，双下肢深静脉回流通畅，双下肢动脉未见明显异常。神经传导速度：左右腓神经。左尺神经运动传导速度减慢。ECG：窦性心律，正常心电图。转科后予大量补液（生理盐水、林格氏液、葡萄糖注射液），降糖（胰岛素），升压（多巴胺），补钾，抗感染（头孢哌酮），纠酸（碳酸氢钠），抑酸（奥美拉唑）、营养神经（甲钴铵、依帕司他）等治疗，患者神志清楚，血压正常，腹痛、恶心等症状消失，食欲恢复。10 月30 日复查：尿微量白蛋白2mg/l，肝肾功血电解质正常。血淀粉酶正常。TCO2 26.5mmol/l。血常规、尿常规、大便常规正常。血气分析正常。血糖控制良好出院。
体会：糖尿病酮症酸中毒为内分泌科常见急重症疾病，但往往因消化道症状突出收治其他专科。若患者出现腹膜刺激征伴淀粉酶增加易误诊为急性胰腺炎，但相比急性胰腺炎,DKA淀粉酶升高幅度有限，较少超过正常5 倍值，且经过补液、降糖治疗后淀粉酶可较快恢复正常，不需要使用生长抑素类药物。
